http://www.cdghbf.cn    发布时间:2004-09-30 点击次数：4561  〖打印本稿〗〖关闭〗

 中互成字[2004]10号

    为了把党和政府对劳动模范的关爱落到实处，根据成都市总工会《关于印发<成都市劳动模范帮扶工作暂行办法>的通知》（成工办发[2004]53号）精神，特制定《关于劳动模范参加<职工医疗互助保险计划>享受报销待遇计算办法的暂行规定》（以下简称本《规定》）。本《规定》所称被保险人即是指以劳动模范身份参加《成都市职工医疗互助保险计划》的被保险人，均适用本《规定》。
    一、被保险人所报住院医疗费用须是在社保定点医院就医发生的。
    二、未参加城镇职工基本医疗保险或综合社会保险的被保险人，其一次性住院医疗费用的60%须超过《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的起付标准。
    三、被保险人的一次性住院医疗费不能重复报销，且一个保险年度内最高报销金额累计不超过一万元。
    四、未参加城镇职工基本医疗保险或综合社会保险的被保险人，在一个保险责任期内患病住院按以下办法计算报销金额：
    （一）首次住院的按《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的起付标准的60%给予报销，第二次住院的按起付标准的30%给予报销。
    （二）一次性住院医疗费用的60%在起付标准以上的、并在《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的最高支付限额（简称“封顶线”）以内的部分，减去按照《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的计算报销比例后的剩余部分，首次住院的按60%予以报销，第二次住院的按30%报销。其报销公式为：
    【一次性住院医疗费用×60%（在起付标准以上、“封顶线”以内）{1-[(75+年龄×0.2) ÷100]}】×60%（第二次住院30％）
    五、已参加城镇职工基本医疗保险或综合社会保险的被保险人，其住院医疗费用按以下办法计算报销金额：
    （一）被保险人未参加《成都市职工医疗互助保险计划》的，按成都市总工会成工办发[2003]52号或成工办发[2003]62号文件的规定办理报销。
    （二）被保险人在单位已参加《成都市职工医疗互助保险计划》的，根据成都市总工会《关于印发<成都市劳动模范帮扶工作暂行办法>的通知》关于“在保险责任重叠期间，其报销标准提高10%”的规定，则在保险责任重叠期间属第一次报销的，其报销比例由60%提高到70%，保险责任重叠期间属第二次报销的，其报销比例由30%提高到40%。
    六、报销医疗费用时应提供的资料
    （一）已参加城镇职工基本医疗保险或综合社会保险的被保险人，按成都市总工会成工办发[2003]52号或成工办发[2003]62号文件的规定提供报销资料。
    （二）未参加城镇职工基本医疗保险或综合社会保险的被保险人，应提供的报销资料如下：
    1、《医疗费报销申请书》。《医疗费报销申请书》须由单位或区（市）县总工会盖章。
    2、被保险人的身份证原件和复印件、医疗互助保险个人凭证原件和复印件。
    3、社保定点医疗机构出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料（入院证、出院证、医疗费用明细表、医疗费合法发票等）原件和复印件。
    4、本会办事处认为必要的其它证明材料。
    七、除外责任
    除外责任是指被保险人出现特定情形时本会办事处均不承担保险报销责任的规定。
    （一）凡参加省市城镇基本医疗保险或成都市综合社会保险的被保险人，其除外责任均分别按成都市总工会成工办发[2003]52号和成工办发[2003]62号文件的规定执行。
    （二）被保险人凡未参加省市城镇基本医疗保险或成都市综合社会保险的，有下列情形之一的，本会办事处不承担保险责任，不给付医疗费报销待遇：
    1、被保险人在免责期（医疗观察期）内患病住院、出院时无论是否在免责期（医疗观察期）之外的。
    2、被保险人未按本《规定》第六条提供申报资料的。
    3、有伪造或篡改病历病史、结算凭证等各种欺诈作弊行为的。
    4、发生工伤、生育或因职业病住院的。
    5、申报时限在医疗费用结算之日或出院之日起超过二个月的。
    6、被保险人未在社保定点医院就医的。
    7、其它不属于本保险责任范围的事项。
    八、本《规定》的执行日期及解释权
    本《规定》从印发之日起实行。本《规定》的解释权属于中国职工保险互助会成都办事处。   

中国职工保险互助会成都办事处
                                 2004年9月30日

上一条：关于特困职工参加《职工医疗互助保险计划》享受报销待遇计算办法的通知

下一条：关于印发《成都市非城镇从业人员参加〈成都市职工医疗互助保险计划〉实施办法》的通知